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关于定点医疗机构的典型案例
案例1 结报补偿费用涉嫌骗取医保基金案 2021年3月22日接到群众举报，经调查核实，滨海县通榆镇舀港村卫生室存在虚假刷卡结报补偿费用等违规行为。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条及委托管理协议第四条第3款的规定，作出如下处理： 1、追回已支付的医保费用92元，处以违规金额的3倍违约金276元； 2、暂停医保联网结算1个月； 3、约谈主要负责人，并要求该单位限期整改。
案例2 滨海淤尖医院少收取医保个人政策性 自负费用诱导参保人员住院案 2021年8月22日接到群众举报，经调查核实，滨海淤尖医院存在少收取医保个人政策性自负费用诱导参保人员住院的违规行为。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理： 1、追回已支付的医保费用16582.20元，处违规金额的30%违约金4974.66元； 2、约谈主要负责人，并要求该单位限期整改。
案例3 盐城滨海港经济区三洪村卫生室 涉嫌骗取医疗保险基金支出案 2021年8月18日医保部门在调查周某外伤报销案件时，了解到截止调查时周某的社会保障卡已被他人拿走有几个月，随后工作人员调取了周某的用卡情况，发现其社保卡在滨海港经济区三洪村卫生室有使用记录。经调查核实，盐城滨海港经济区三洪村卫生室存在虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金的违规行为。 医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第三款的相关规定，责令该单位改正上述违法行为，并对该单位作出如下行政处罚： 退回医疗保障基金332.41元，处以骗取金额两倍罚款计664.82元，责令盐城滨海港经济区三洪村卫生室暂停6个月医疗保障基金使用的医药服务。
案例4 滨海阜东医院涉嫌违规结算 医疗保险基金支出案 根据2021年9月9日江苏省医疗保障局督查组对该院检查反馈的督查情况，经核查，滨海阜东医院存在门诊将目录外药品串换成目录内纳入医保基金支付、门诊冒名就医等违规行为。 医保部门根据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条第（一）项第2款、第七十条第（一）项的规定，对该单位作出如下处理： 1、追回串换发生的医保费用27038元、并处10%的违约金2703.8元；第六十七条第（二）项第1款规定，追回门诊冒名就医费用110元、并处30%的违约金33元； 2、中止该院医疗保障基金使用的医疗服务协议； 3、约谈该院负责人，对检查中发现的问题要求立即整改到位；并将对该院相关问题开展延伸检查，增加检查频次。
关于定点零售药店的典型案例
案例5 滨海振鑫大药房串换 医保目录内药品销售案 经查，2021年8月24日，滨海振鑫大药房存在串换医保目录内药品销售的违规行为。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条的规定，作出如下处理： 1、串换医保目录内药品销售违规金额583元予以追回，处违约金100元； 2、约谈主要负责人，并要求该单位限期整改。
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发表于 2021-12-14 11:25
